糖尿病患接受手術前後的血糖控制

          
        糖尿病患在手術前後的血糖控制是相當重要的，因為血糖值的高低，跟傷口的癒合有直接關係，在一些研究也顯示血糖的控制跟手術後感染敗血症或是預後好壞有關係。其實糖尿病患需要接受手術的情況還不少，常常是糖尿病控制不良產生併發症，如需要洗腎病患要接受手部動靜脈廔管手術，或糖尿病足有感染需要接受清瘡手術。也可能原本不知道有糖尿病，因需要接受手術，在術前的評估才發現有糖尿病。而且重要的是，這些需要接受手術前的糖尿病患，很多人的血糖都是控制不良的！所以血糖控制是相當重要的課題。

        我們來看2017 ADA的Diabetes care standard是怎麼建議手術前後的血糖控制的 (建議部分以橘紅色顯示)~

 手術前後期間的血糖控制目標是80-180 m/dl。

       這部分跟住院患者建議的血糖控制目標140-180 m/dl相近，就差在血糖的下限比較低，因為可能與手術禁食血糖會比較低有關。研究發現，更積極的治療血糖至更低目標，並不會有更好的預後，反而增加低血糖的風險。事實上術後因為創傷壓力造成的反應性高血糖，有時也不容易控制血糖在目標值。因此有些期刊則認為有嚴重併發症的手術患者，血糖目標可以稍微放寬至180-220 mg/dl。

 針對可能是缺血性心臟病的高危險群患者，或是有自 主神經病變，或腎衰竭的患者，需做完整術前的風險評估。

        這一點個人完全贊同。

 手術前24小時暫停服用metformin。

       關於這一點，metformin的原廠廠商Bristol company同樣建議糖尿病患在手術前暫停服用metformin治療，直到病患恢復飲食，以及確認腎功能正常沒有受到手術影響再開始服藥。主要是擔心因為手術中可能造成血流動力學的不穩定以及腎臟灌流不足，使得乳酸中毒的機率增加。但是也提到若接受的手術是不需要禁食禁水的話，則不需特別停止metformin治療。

 手術當日停止所有口服的降血糖藥物，而若是施打胰島素的糖尿病患，如施打NPH中效型胰島素的患者，只施打一半的劑量，若是施打更長效型的胰島素患者 (如Glargine)，則給予60-80%的平時劑量。

       有一些較早期的醫學期刊則是建議停止長效型的胰島素改用中效型的胰島素來治療。而最近的研究則發現接受門診手術的患者，接受大約平時75%劑量的長效Glargine胰島素，最能達到研究的目標血糖值100-180 mg/dl 並且適度地避免低血糖風險。所以是否改用中效型胰島素可能還是要依接受手術的預估時間及病患的血糖高低等臨床狀況判斷。另外一提的是，如果病患是第一型糖尿病，更是需要繼續施打基礎劑量的長效型胰島素治療，不能貿然停用。

 在禁食的狀態下需要每4-6小時監測血糖值。

       當需要胰島素治療高血糖時，再給予短效型的胰島素治療。相對的，一旦有低血糖時(<70mg/dl)，就需要給予Dextrose治療，可以每小時5-10公克的速率給予。

       一旦病患開始恢復進食，若病患需要胰島素治療，應盡快改成以長效型基礎胰島素加上餐前胰島素注射，避免使用sliding scale (只以短效型胰島素視血糖狀況注射而沒有施打基礎胰島素)。因為有臨床研究發現使用基礎胰島素加上餐前胰島素控制的患者，血糖控制較佳，術後併發症也比較少。

       至於胰島素之外的降血糖藥物是否需要調整？除了之前提到的metformin之外，第一個是GLP-1，雖然住院病人仍然可以使用此類藥物得到不錯的血糖控制。但是因為GLP-1會延緩胃排空時間，使得腸道恢復正常蠕動所需時間更久，如果是接受手術的患者最好暫停使用。另外一個是SGLT2抑制劑，當需要接受較長時間禁食、接受手術患者或是已經有酮酸血症的患者，也是建議暫停使用。

       當血糖多高時不能接受手術治療？這部分沒有一個共識標準，美國部分的醫院作法則是當血糖超過400 mg/dl時，會延後不需要緊急治療的手術，等到血糖控制改善再行手術。

       簡單回顧一下重點~

• 接受手術的糖尿病患，血糖目標最好控制在180 mg/dl以下，但是要避免低血糖風險。
• 接受不需要禁食禁水的門診手術，基本上藥物不需要調整；若是接受需要禁食禁水的手術，就需調整。
• 口服降血糖藥物在手術當天要停止用藥，開始回復進食後再吃藥。Metformin建議暫停服用，SGLT2抑制劑若需長時間禁食也最好暫停服用。GLP-1會影響胃排空也最好暫停使用。
• 施打胰島素的患者，只給予基礎胰島素，中效型NPH給予一半劑量，長效型如Glargine給予60-80%劑量。第一型糖尿病更不能停用基礎胰島素劑量。
• 恢復進食後，儘可能改成基礎胰島素加餐前胰島素治療。
• 在禁食過程中要每4-6小時監測血糖，避免低血糖發生。

       
       其實關於住院或接受手術的血糖控制還有很多要注意的，例如接受TPN(全靜脈營養)患者的血糖控制，也有很多筆者未能專精之處，僅就有關手術前後的血糖控制、筆者的臨床經驗及期刊文獻記載節錄在此，供有興趣的朋友參考。


參考資料
American diabetes association STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES - 2017

Guidelines for Perioperative Management of the Diabetic Patient. Surgery Research and Practice Volume 2015, Article ID 284063.

Effect of basal insulin dosage on blood glucose concentration in ambulatory surgery patients with type 2 diabetes. Journal of Clinical Anesthesia 36 (2017) 184–188

尿酸、痛風 ~ 如何治療？

要不要使用藥物治療？
        高尿酸或痛風要不要治療？要怎麼治療？還是痛起來再吃藥就好？沒有一定的答案，還是要根據每個人的身體器官狀況跟痛風的表現或併發症，再決定是否要治療以及選擇何種藥物治療 。

使用甚麼藥物治療？       
        1.無症狀高尿酸血症的治療
        雖然高尿酸血症是心血管疾病引起死亡的危險因子之一，但是是否用藥物將尿酸降下來就可以減低心血管疾病死亡的風險？在無大型雙盲試驗的醫學研究比較之下，是不會有答案的。也因此降尿酸藥物的投予，對病人是否有絕對的幫助，全球尚未有一致的定論。還是以飲食控制及定期追蹤為主流建議。但若是以經有心血管疾病，或合併有高血壓、糖尿病、代謝症候群、或是腎臟病等與心血管疾病有關的共併症時，是可以考慮使用降尿酸藥物治療的。

        2.急性痛風關節炎的藥物治療
        急性痛風風作時使用的消炎止痛藥物有三種，包括：非類固醇消炎止痛藥(NSAID)、秋水仙素(colchicine)、類固醇(corticosteroid)。此時不宜急迫使用降尿酸藥物，可能反而誘發痛風發作。NSAID使用時可能會使腎功能惡化，或使消化性潰瘍變嚴重。若無以上狀況以及過敏病史時，NSAID應是第一線藥物。秋水仙素是一古老藥物，效果比較差，常與其他藥物合併使用，但容易有噁心、嘔吐、腹瀉等副作用，最多一天服用不超過3次。當以上藥物都不適合時，類固醇就是治療急性痛風的剩下選擇，短期使用(不超過7天)並不太會有腎上腺抑制或其他代謝副作用，要注意的是糖尿病患服用會有血糖升高情形，使用時需監測血糖。

        3. 不發作間歇期及慢性痛風石關節炎的藥物治療
        一般痛風若一年發作超過兩次以上，建議服用降尿酸藥物治療。若是有關節痛風石沉積或泌尿道尿酸結石的時候，也建議服用降尿酸藥物治療。將尿酸控制在6.0 mg/dL以下，可以減少痛風發作，避免尿酸繼續沉積，控制在5.0 mg/dL以下，可以加速痛風石融解。

        降尿酸藥物主要分成抑制尿酸形成藥物XOI及促進尿酸排泄的藥物兩大類；前者包含allopurinol 及febuxostat，後者以benzbromarone為主。

        促尿酸排泄藥物
        此類較不適用於(1)製造過多引起的高尿酸血症，(2)腎功能不佳時，此類藥物效用降低，(3) 以及有泌尿道尿酸結石者為禁忌，反而促使尿酸結石形成。如Benzbromarone在肌酐酸廓清率CCr <20 mL/min 時，就缺乏效果所以避免使用，少數會有肝功能不良，宜定期檢查。

        抑制尿酸形成藥物
        Allopurinol在台灣族群有較高機率對此藥物過敏，主因有較高HLA-B*5801 的基因盛行率導致。雖然整體來說過敏機率還是不高(0.5%左右)，症狀可從輕微紅疹至嚴重藥物過敏Steven-Johnson syndrome，由於嚴重過敏伴隨的死亡率偏高，因此allopurinol 僅侷限使用於：(1) 痛風石，(2) 尿酸製造過多，(3) 不適合使用促尿酸排泄藥物治療的患者，(4) 尿酸成分尿路結石病史，(5) 以及接受化學治療之癌症病患用以預防急性尿酸引起腎病變等適應症。
       Febuxostat是較新的藥，在肝腎功能不全患者都可使用，但有少數仍會有肝功能指數異常，宜定期檢查。重點是這顆藥不像Allopurinol一樣，在研究文獻中很少發生嚴重皮膚過敏反應。目前建議在第3或4期慢性腎臟病患者eGFR＜45 或血中creatinine ≥1.5mg/dL)優先考慮使用此藥物。

       在使用降尿酸藥物治療的前三到六個月，建議可以合併使用低劑量口服秋水仙素避免誘發痛風發作。
       若同時有高血壓的話，儘量不要使用thiazide 類利尿劑。若病人合併高血脂，則首選降血脂藥物為fenofibrate，可同時降低血尿酸濃度。

何時停止治療？
        甚麼時候可以停藥，原則上若血尿酸值已達治療目標，且無痛風症狀至少3 至6 個月，則可考慮停止預防痛風發作藥物。

美國風濕病學會建議：

達以下目標可考慮停止降尿酸藥物治療 ~ 

無痛風石患者，血尿酸值<6.0 mg/dl 至少3個月 

有痛風石患者，血尿酸值<5.0 mg/dl 至少6個月

       高尿酸及痛風的治療需要看痛風的不同表現、併發症、是否有其他共併症以及身體肝腎狀況，再決定治療方式，有高尿酸及痛風的朋友一方面小心控制飲食之外，也可以與醫師好好討論，來決定最適合的治療方式喔！


參考資料：風濕病醫學會  台灣痛風與高尿酸血症診治指引

尿酸、痛風 ~ 對身體與腎臟的影響

        
        上次知道了痛風與高尿酸的不同，接著就來看痛風或尿酸對身體的影響。

        高尿酸血症對身體的影響~ 
        在國內外的研究都發現，高尿酸血症為任何原因的死亡(all-cause) 與心血管死亡的獨立危險因子。隨著血尿酸濃度的增加，心血管死亡的風險更明顯增加。在高風險病人，如高血壓與糖尿病的病人更可以使用血尿酸濃度來預測死亡風險。
        
        痛風對身體的影響~
        美國的追蹤研究報告顯示，男性痛風病人相對於非痛風病人發生任何原因或心血管死亡的風險分別增加28% 與55%。此風險與慢性冠心病的患者相近。也就是說，有痛風的人跟已經確定有冠狀動脈疾病的人，之後再發生心臟病的機率幾乎是差不多的！台灣研究也發現痛風病人發生深部靜脈栓塞與肺栓塞的風險也分別增加了66% 與53%。
        

        尿酸、痛風 vs. 代謝症候群&糖尿病~
        美國全國健康與營養調查 (NHANES III) 報告顯示高尿酸血症與痛風的病人有較高的代謝症候群盛行率。而台灣研究也顯示代謝症候群在男性病人是預測痛風發作的重要指標。另外，血中尿酸不但和糖尿病的罹患風險有關，且亦為糖尿病各類併發症(如神經病變、視網膜病變、腎臟病變、糖尿病足、血管病變等) 的獨立預測因子。因為痛風與肥胖，高血壓，以及糖尿病之間強烈的相關性，間接可以解釋痛風與死亡率上升的關係。

        尿酸、痛風 vs. 腎臟~
        因為體內代謝形成的尿酸有1/3從腸道排泄，剩下2/3都是靠腎臟排泄，所以腎臟不好的人，血中尿酸值就會升高，並且痛風盛行率也是高於一般人，且腎功能不全程度愈嚴重，痛風盛行率愈高。一項統合分析證實痛風是慢性腎臟病和腎結石的獨立風險因子，並建議痛風患者應定期接受慢性腎臟病的篩檢。對於第3-5 期慢性腎臟病患者而言，高尿酸血症亦是任何原因及心血管死亡的危險因子。因此，痛風的朋友也需要定期檢查腎臟功能！
        尿酸會沉積在腎臟造成：(1) 泌尿道尿酸結石、(2) 痛風性腎髓質病變、或(3) 急性阻塞性尿酸腎病變。除了最後一項通常發生在接受化學治療的人身上之外，前兩項都會發生在一般痛風病人。痛風的人併發泌尿道結石的比率較常人高出2 到 3 倍，其發生機會隨著尿中尿酸排泄量增多而增加。因此需多喝水以預防泌尿道結石，少數患者必要時可合併使用碳酸氫鈉或檸檬酸鉀使尿液鹼化，使尿液酸鹼pH 值維持在6.0-6.5，預防尿酸結石形成。

        降尿酸治療藥物除了預防痛風發生，對於控制慢性腎臟病的病情亦有幫助；一方面是減少高尿酸對於腎臟造成的傷害，也可能與XOI藥物防止尿酸形成時同時產生的自由基有關。研究顯示接受allopurinol 治療有助於減緩慢性腎臟病患者疾病進程也減少心血管疾病風險；另一篇研究則發現febuxostat 亦可減緩3-4 期慢性腎臟病患者的疾病進展。

       痛風或高尿酸與腎臟、代謝症候群及心血管疾病息息相關，因此下一篇再來詳細講講如何治療痛風。

參考資料：風濕病醫學會  台灣痛風與高尿酸血症診治指引

尿酸、痛風 ~ 飲食控制原則

          
        門診常會遇到痛風發作的朋友，痛起來的話會影響正常行走以及生活起居。而且痛風又常發生在中年以上的男性身上，會影響甚至無法繼續職場工作，所以有痛風體質的朋友需特別注意。
        尿酸是體內細胞核酸(嘌呤或普林)的的代謝最後產物。血中尿酸來源80%是體內胺基酸、核酸等分解而來，而20﹪是由含普林或蛋白食物代謝而來。

        高尿酸血症就是痛風發生的最重要危險因子。定義上成年人血中尿酸值>7.0 mg/dL 即為高尿酸血症。可能造成高尿酸血症的原因為：(1) 攝取富含嘌呤或導致嘌呤合成增加的食物，(2) 尿酸的合成代謝增加(內源性過量產生)，(3) 腎臟排泄尿酸受阻。原發性高尿酸血症佔90%，主要是遺傳特異性體質造成尿酸過度生成，或腎臟對尿酸排泄減少；續發性高尿酸血症佔10%，是由其它疾病所造成，例如： 肥胖、高血脂、酒精成癮、腎衰竭或藥物引起等。

        痛風初期的表現通常是單一關節發炎，關節及周圍組織有紅腫熱痛的現象，好發在下肢關節。但後期可能會多處關節炎以及發燒現象。若是長期忽略痛風沒有治療的話，會因為痛風石沉積導致關節變形，也可能沉積在腎臟導致功能變差！

        風濕病醫學會提出的台灣痛風及高尿酸血症指引，有關痛風之生活及飲食建議如下~

維持標準的體重及腰圍
適量增加身體活動
維持適當水分補充
避免飲用酒精及含果糖飲料，以及高嘌呤的食物如內臟，紅肉，魚類及海鮮類

       若是體重過重應逐漸減重，避免過度節食及快速減重，會導致細胞凋零產生更多尿酸，以一個月減輕一公斤為原則。
       缺乏水分會導致尿酸濃度上升，是導致痛風發作的重要原因，所以在高溫流汗環境工作的人需注意補充水分。
       飲食中要避免高嘌呤(普林)食物，會在體內代謝成尿酸。食物中蔬果類、乳製品的嘌呤含量都不高，醣類的五穀根莖也都可食，需要節制的是曬乾的香菇與紫菜。研究證實食用蔬菜類，包括黃豆、豆類、蕈菇類等，並不會提高發生痛風的風險。研究也發現攝食較多海鮮的人比攝食較少的人高出約51% 罹患痛風的機會。因為蛋白質中內臟、海產類的嘌呤都偏高，海產中只有嘌呤低的海參與海蜇皮適合食用。另一研究則指出，每天喝355 C.C. 啤酒的人罹患痛風的風險比不喝酒的人增加約一半。因為酒精及含果糖飲料在體內會代謝為乳酸影響尿酸排泄，並加速尿酸的形成，故應避免飲用。咖啡跟茶則較無限制。
        
        以上資料提供給有痛風的朋友參考，調整飲食型態，避免高普林食物或是大吃大喝，避免痛風再度發作喔。

參考資料：風濕病醫學會  台灣痛風與高尿酸血症診治指引

糖尿病與高血壓 ~ 藥物治療

       上次講了高血壓與糖尿病的相關性，這次就來說高血壓治療的藥物治療跟目標~
     

高血壓的治療目標是~
收縮壓 < 140 毫汞柱，舒張壓小於90毫汞柱。

年紀較輕、有白蛋白尿、合併其他心血管動脈硬化危險因子時，可以將目標設在收縮壓 < 130 毫汞柱，舒張壓小於80毫汞柱。

       這些目標是根據一些大型臨床研究的結果所訂的，如ADVANCE研究，將血壓控制在140/90 mmHg以內，可以減少因心血管疾病造成的死亡率。另外的研究發現，收縮壓每下降10毫汞柱，心血管疾病、中風、蛋白尿以及視網膜病變都會減少。但是另一個ACCORD研究卻顯示，更積極的治療血壓降到120 mmHg以下，卻沒辦法減少心肌梗塞、中風或心血管疾病造成的死亡。因此一般治療目標是收縮壓140 mmHg，考慮更進一步減少中風的發生率時，再減少至130 mmHg。

        舒張壓目標是90 mmHg以下，合併其他危險因子（高血脂、肥胖、抽菸）或是慢性腎臟病合併蛋白尿時，再考慮降至80 mmHg以下。年紀較大的朋友就不建議太積極治療，因為降太低沒有辦法再減少心血管疾病的發生，反而降到70 mmHg以下會使死亡率上升。

        降壓藥物方面，只要能將血壓降下來，不管是血管張力素轉化酶抑制劑 (ACE inhibitors, ACEIs), 跟angiotensin receptor blockers(ARBs), 乙型結抗劑, 利尿劑, 跟鈣離子阻斷劑都可以減少心血管疾病的發生。
        
       有研究發現在糖尿病族群，ARB比鈣離子阻斷劑相比更能減少心臟衰竭發生。另外在以糖尿病為多數的高血壓族群研究中，ACEI跟ARB可以減少心血管疾病發生。雖然有些研究還是沒能顯示出保護心血管的好處。但是ACEI跟ARB仍然是被優先考慮使用。
       但是ACEI跟ARB這兩者可不可以一起使用呢? 答案是"不!" 因為保護效果沒有更好，反而更增加腎功能變差，以及高血鉀的風險喔! 除此之外，一些顯示有保護心血管效果的研究如ADVANCE，就是使用ACEI加上thiazide類的利尿劑，所以適時的選用利尿劑也是治療高血壓上的重要一環。

        最後一個值得注意的是，有越來越多研究睡覺前的血壓與心血管疾病的相關性，有研究發現至少睡前服用一種降血壓藥物，可以減少心血管疾病的發生跟死亡率喔! 因此當需要多 種藥物合併治療時，可以與醫師討論服用的方式或時間，藉以達到最好的保護效果喔!

糖尿病與高血壓

       
        糖尿病友很容易就伴隨有高血壓情況，尤其以最常見的第二型糖尿病為甚。同時伴隨有高血壓的糖尿病友，大多數在診斷時就已經出現高血壓了，主要就是因為生活飲食型態所造成。而第一型糖尿病友則大多是在腎臟出現問題之後才會開始有高血壓。

     
       其實不管高血壓是一開始就出現或是腎功能變差之後才出現，高血壓本身都是需要治療的，因為高血壓本身就是造成大血管甚至是腎臟病變的危險因子。所以如何將血壓降低就很重要了。降血壓的方法包括非藥物的治療 (包括生活型態及飲食調整)，以及藥物的治療。

        美國糖尿病協會(ADA)建議：

• 糖尿病友若有輕微的高血壓(收縮壓超過120毫汞柱, 舒張壓超過80毫汞柱)，就可以開始非藥物的生活飲食型態治療。
• 當血壓超過收縮壓140毫汞柱, 舒張壓超過90毫汞柱時，就應該開始服用降血壓藥物治療。

       非藥物治療就是生活型態及飲食的調整包含了增加運動、減重、飲食中減少鹽分、增加蔬菜及水果的攝取、增加低脂乳製品的攝取、避免飲用過多的酒精。這些原則基本上是遵循所謂的得舒飲食DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH)。飲食調整及運動可以降低血壓，同時可以改善血糖以及血脂，所以對糖尿病友非常重要。

       降血壓藥物方面包括了血管張力素轉化酶抑制劑 (ACE inhibitors, ACEIs), 跟angiotensin receptor blockers(ARBs), b-blockers, diuretics, and calcium channel blockers 等等，只要能將血壓降下來，都會有減低心血管併發症的發生。其中ACEIs跟ARBs被認為比較能減少心血管併發症，提供心血管的保護功能。在治療上若情況許可應優先考慮使用。

      有糖尿病友合併高血壓的話，記得要開始生活飲食調整或是尋找專業醫師服用藥物治療喔！詳細的生活型態、飲食調整跟降壓藥物治療就下次再個別分享囉！

       

透析患者的缺鐵性貧血 Part II

        上一篇文章裡面, 我們先看了透析患者缺鐵性貧血的原因, 接著就來看看如何治療。

        治療方針第一目標是要排除造成缺鐵的原因，原因很多都是透析相關造成的缺鐵，但是也要注意是否有潛藏的腸胃道出血，可能需要作糞便潛血檢查，若有陽性就需要做胃鏡或大腸鏡檢查。當然也要減少透析中的血液流失，選用較不會造成卡血的人工腎臟，使用適當劑量的抗凝劑，減少不必要的抽血，以及洗腎後仔細的止血等等。

        

        減少鐵質的流失外，接下來就是補充缺乏的鐵質。鐵質的補充可用口服從腸胃道吸收或是靜脈直接補充。口服鐵劑的吸收效果通常不佳，通常不會超過20%。二價鐵的吸收會比較好，但是通常會有明顯的腸胃道副作用，例如便秘、脹氣、消化不良以及黑便等等，使得患者不願意服用。可選擇與多醣類結合的鐵劑可以減少上述副作用，讓腎友更願意服用。服用時間盡量選擇在空腹時服用，可增加吸收比例，也避免與鈣片等制酸劑或磷結合劑同時服用，因為會減少吸收。原則上一天要補充200mg的元素鐵比較會有效果。飲食方面也可以增加紅肉的攝取，因為內含的Heme(血質)可以直接被腸細胞吸收，裡面的鐵質就可以被身體利用。

    

       其實最有效果的是直接靜脈給予鐵劑治療。但是早期使用的Iron dextran比較容易產生過敏反應，目前KDOQI指引也不建議使用。所幸新的低分子量鐵劑如Iron gluconate或Iron sucrose已大幅減少過敏的比例，可讓更多腎友接受治療。如果還是會有過敏情形，就只好選擇口服鐵劑補充治療。

       

        至於如何補充鐵劑呢? KDOQI指引建議, 整個療程需要補充1000mg的鐵，若一次補充100mg就是分成10次，在每次透析時給予補充治療。若是有年紀太大、肝功能不佳或營養不良情形，臨床上筆者會改成一周一次補充，讓體內的肝臟的網狀內皮細胞充分時間利用鐵質。

        

        以上希望對腎友們或是有興趣的朋友有所幫助喔~