低血糖 - 不要輕忽的糖尿病急症

~~低血糖，不要輕忽的糖尿病急症~~

        一般低血糖是指血糖濃度低於70 mg/dl，此時會發生飢餓、發抖、冒冷汗、心悸(心跳加快)、無力、頭暈等症狀。另外有些糖尿病友當血糖由高濃度急速下降時，雖然血糖仍是偏高，也可能產生類似低血糖的症狀。
        典型的低血糖症狀，經補充含糖食物後，症狀就會改善。但若是持續低血糖者可能會發生意識不清、抽筋或昏迷等情形，嚴重者會造成永久性的神經傷害。

低血糖如何發生？

• 未進食或延誤用餐，或吃得太少，或服用降血糖藥物、使用胰島素後未進食。 

• 運動過度或時間過久，且未補充食物。 

• 口服降血糖藥物或胰島素使用過量。 

低血糖如何避免？

• 飲食定時定量，不要延誤進食時間。 

• 避免空腹運動，若從事長時間 (30分鐘) 或大量運動前，需進食一份點心，如一份水果或一片吐司。 

• 注射胰島素和口服降血糖藥時劑量要準確，且於使用後需按時進食 (勿超過30分鐘)。 

• 若需禁食作檢查時，應暫停服用降血糖藥物或胰島素。 

• 生病時，如食慾差，以碳水化合物補充為主。 

• 外出時應隨身攜帶糖果、餅乾等，以備低血糖時食用。 

低血糖如何處理？

• 如發生低血糖時，意識清楚的話，請馬上補充含糖食物。 

• 可喝120毫升的果汁、可樂或汽水，或3顆方糖，或3片高纖餅乾。15 分鐘後若症狀未改善或測量血糖仍低，再補充一次含糖食物。若症狀持續未改善請盡速就醫。 

• 若一開始病患就已意識不清，請即刻就醫。若有昇糖素針劑，可在送醫時注射在肌肉或皮下以改善低血糖。

可緊急補充糖分的食物或飲料 (資料來源：中華民國糖尿病衛教學會)
3 顆急救糖(5 克/顆)
1 瓶養樂多 120～180 ml 汽水、可樂(1/3 罐) 
半杯市售水果優格 
3 片的高纖餅乾 
3-4 顆方糖 
120～180 ml 果汁、運動飲料 
8-10 顆糖果
1 片薄片吐司 
240 ml 牛奶(脫脂或低脂) 

        低血糖並不是控制良好的糖尿病友才會發生，血糖太高剛開始接受治療、需禁食接受檢查、有噁心嘔吐等胃輕癱症狀、服用傳統Sulfonylurea降血糖藥物、非基礎型之胰島素、或是有肝臟、腎臟疾病的糖尿病友都容易發生低血糖。如何避免發生最重要，若曾經有發生低血糖的經驗，應與醫師或營養及衛教師討論，改變用藥方式或進食習慣，或是調整藥物劑量，才能避免低血糖再次發生。

以上，希望對各位糖尿病友們能有所幫助~

夏天腎友們的困擾~口乾問題

圖片來源
https://www.dreamstime.com/water-glass-stock-image-imagefree3261011

很多接受洗腎治療的腎友都有口乾問題，因為尿液減少又喝水過量會使得兩次透析中間體重增加過多，使得洗腎中需要大量脫水，容易有血壓降低等不良影響。同時水分累積過多會導致高血壓，使得心臟的負荷加重甚至產生肺積水等問題。因此如何處理口乾問題，避免水分過量，同時兼顧腎友們的口乾不適症狀，是相當重要的課題。

口乾口渴的生理機轉

正常生理中管理口渴感覺的中樞位於大腦下視丘，有一些神經刺激會傳導至下視丘，產生口渴的感覺，會刺激口渴中樞的來源大致分為兩種，體液過少(低血壓)或是體液的滲透度偏高(水分相對不足)。
1.當身體體液過少或是低血壓的時候，身體的大血管本身有壓力感受器，此時會感受到壓力不足，就會通知大腦的口渴
中樞，告訴我們體液不足，我們就會產生口渴感覺。同樣情況下，流到腎臟的血液量會下降，腎臟感受到壓力下降，會分泌Renin賀爾蒙，刺激身體合成Angiotension II，進而通知大腦中樞，引起口渴的感覺。(Angiotension II同樣會刺激血管收縮，使血壓升高，這也是引起透析中高血壓的一種原因)
2.另外一種滲透度偏高，單純的缺乏水份、血中鈉離子太高或血糖偏高都會導致滲透度偏高，高滲透壓會刺激大腦下視丘的滲透感受器，引起口渴的感覺。同時，唾液腺分泌也會減少，進一步刺激引起口渴的感覺。

口乾、口渴的原因？

1.其實最多的原因大部分都是吃太鹹了，過多的鈉離子會導致口渴，或是血糖太高也會引起，應回顧一下是否常吃外食，加工或是醃製食品都可能是吃了太多鹽份。(一些糖尿病友因為味覺下降，需吃重口味食物才有食欲也是原因之一)
2.有糖尿病的腎友若是血糖控制不良也會使得滲透度偏高，容易口乾口渴。
3.少部份腎友本身有乾燥症等自體免疫問題，唾液腺分泌功能變差，也會容易口乾、口渴。
4.一些藥物感冒藥物或是治療手抖、帕金森症的藥物也會引起口乾症狀。

洗腎過程跟口乾症狀有關嗎？

有可能！
1.可能是乾體重設得太低，或是本身變胖了，乾體重卻沒有調整上來。脫太多水，導致血壓偏低也會引起口渴。
2.也能是洗腎過程中透析藥水的平均鈉離子濃度太高所導致。但是通常需要較高鈉離子透析藥水的腎友，通常都有容易掉血壓的問題，或是經常兩次透析間體重增加太多的狀況，才需要較高鈉離子的透析液。

有甚麼方式可以改善口乾、口渴？

洗腎過程之調整~

每兩周檢視是否需調整乾體重。
視血壓及個別情況許可將鈉離子濃度調低。
洗腎當中盡量避免低血壓，可從延長洗腎時間、降低透析液溫度，或改用HDF等方式著手。
洗腎當日暫停服用治療高血壓之用藥。
PS：本身若有糖尿病控制不良或是乾燥症等免疫疾病，必須將血糖控制穩定，或是尋找免疫科醫師檢查治療。

腎友的飲食及水份控制~

最重要先回顧飲食是否常常外食、喜歡吃鹹、喝湯或是醃製食品，都可能是吃了太多鹽份。
其他水份控制原則如下~
1. 每日秤體重，兩次洗腎間增重以不超過乾體重的 5%為原則 (如體重60公斤，增重不超過3公斤)。
2. 將一日可喝的水，預先用容器裝好，再分配使用，避免超過。
3. 每日可喝水份：無尿者每日約 500cc 水份，有尿者以每日尿量加上500cc 水份，夏天或工作容易流汗者可視個別情況增加水份。
4. 避免食用水份過多的食物，如菜湯、稀飯、湯麵、或果汁、飲料等。
5. 少吃外食、加工食品、過鹹或醃製食物。
6. 將服藥時間集中，以減少喝水量。
7. 口渴時可嚼口香糖、薄荷糖、或含小冰塊(可加檸檬汁在裡面)。
8. 以冰水漱口，也可以緩解口渴。

輔助藥物~

也有一些藥物如bromhexine或是刺激唾液腺分泌的藥物，應視腎友個別原因、身體狀況及副作用再決定是否適合使用。
紡間藥局也有一些標榜可以緩解口乾的漱口水，一日三至四次漱口，應該也會有幫助。

以上，希望對有口乾困擾的腎友能有所幫助~

糖尿病患接受手術前後的血糖控制

          
        糖尿病患在手術前後的血糖控制是相當重要的，因為血糖值的高低，跟傷口的癒合有直接關係，在一些研究也顯示血糖的控制跟手術後感染敗血症或是預後好壞有關係。其實糖尿病患需要接受手術的情況還不少，常常是糖尿病控制不良產生併發症，如需要洗腎病患要接受手部動靜脈廔管手術，或糖尿病足有感染需要接受清瘡手術。也可能原本不知道有糖尿病，因需要接受手術，在術前的評估才發現有糖尿病。而且重要的是，這些需要接受手術前的糖尿病患，很多人的血糖都是控制不良的！所以血糖控制是相當重要的課題。

        我們來看2017 ADA的Diabetes care standard是怎麼建議手術前後的血糖控制的 (建議部分以橘紅色顯示)~

 手術前後期間的血糖控制目標是80-180 m/dl。

       這部分跟住院患者建議的血糖控制目標140-180 m/dl相近，就差在血糖的下限比較低，因為可能與手術禁食血糖會比較低有關。研究發現，更積極的治療血糖至更低目標，並不會有更好的預後，反而增加低血糖的風險。事實上術後因為創傷壓力造成的反應性高血糖，有時也不容易控制血糖在目標值。因此有些期刊則認為有嚴重併發症的手術患者，血糖目標可以稍微放寬至180-220 mg/dl。

 針對可能是缺血性心臟病的高危險群患者，或是有自 主神經病變，或腎衰竭的患者，需做完整術前的風險評估。

        這一點個人完全贊同。

 手術前24小時暫停服用metformin。

       關於這一點，metformin的原廠廠商Bristol company同樣建議糖尿病患在手術前暫停服用metformin治療，直到病患恢復飲食，以及確認腎功能正常沒有受到手術影響再開始服藥。主要是擔心因為手術中可能造成血流動力學的不穩定以及腎臟灌流不足，使得乳酸中毒的機率增加。但是也提到若接受的手術是不需要禁食禁水的話，則不需特別停止metformin治療。

 手術當日停止所有口服的降血糖藥物，而若是施打胰島素的糖尿病患，如施打NPH中效型胰島素的患者，只施打一半的劑量，若是施打更長效型的胰島素患者 (如Glargine)，則給予60-80%的平時劑量。

       有一些較早期的醫學期刊則是建議停止長效型的胰島素改用中效型的胰島素來治療。而最近的研究則發現接受門診手術的患者，接受大約平時75%劑量的長效Glargine胰島素，最能達到研究的目標血糖值100-180 mg/dl 並且適度地避免低血糖風險。所以是否改用中效型胰島素可能還是要依接受手術的預估時間及病患的血糖高低等臨床狀況判斷。另外一提的是，如果病患是第一型糖尿病，更是需要繼續施打基礎劑量的長效型胰島素治療，不能貿然停用。

 在禁食的狀態下需要每4-6小時監測血糖值。

       當需要胰島素治療高血糖時，再給予短效型的胰島素治療。相對的，一旦有低血糖時(<70mg/dl)，就需要給予Dextrose治療，可以每小時5-10公克的速率給予。

       一旦病患開始恢復進食，若病患需要胰島素治療，應盡快改成以長效型基礎胰島素加上餐前胰島素注射，避免使用sliding scale (只以短效型胰島素視血糖狀況注射而沒有施打基礎胰島素)。因為有臨床研究發現使用基礎胰島素加上餐前胰島素控制的患者，血糖控制較佳，術後併發症也比較少。

       至於胰島素之外的降血糖藥物是否需要調整？除了之前提到的metformin之外，第一個是GLP-1，雖然住院病人仍然可以使用此類藥物得到不錯的血糖控制。但是因為GLP-1會延緩胃排空時間，使得腸道恢復正常蠕動所需時間更久，如果是接受手術的患者最好暫停使用。另外一個是SGLT2抑制劑，當需要接受較長時間禁食、接受手術患者或是已經有酮酸血症的患者，也是建議暫停使用。

       當血糖多高時不能接受手術治療？這部分沒有一個共識標準，美國部分的醫院作法則是當血糖超過400 mg/dl時，會延後不需要緊急治療的手術，等到血糖控制改善再行手術。

       簡單回顧一下重點~

• 接受手術的糖尿病患，血糖目標最好控制在180 mg/dl以下，但是要避免低血糖風險。
• 接受不需要禁食禁水的門診手術，基本上藥物不需要調整；若是接受需要禁食禁水的手術，就需調整。
• 口服降血糖藥物在手術當天要停止用藥，開始回復進食後再吃藥。Metformin建議暫停服用，SGLT2抑制劑若需長時間禁食也最好暫停服用。GLP-1會影響胃排空也最好暫停使用。
• 施打胰島素的患者，只給予基礎胰島素，中效型NPH給予一半劑量，長效型如Glargine給予60-80%劑量。第一型糖尿病更不能停用基礎胰島素劑量。
• 恢復進食後，儘可能改成基礎胰島素加餐前胰島素治療。
• 在禁食過程中要每4-6小時監測血糖，避免低血糖發生。

       
       其實關於住院或接受手術的血糖控制還有很多要注意的，例如接受TPN(全靜脈營養)患者的血糖控制，也有很多筆者未能專精之處，僅就有關手術前後的血糖控制、筆者的臨床經驗及期刊文獻記載節錄在此，供有興趣的朋友參考。


參考資料
American diabetes association STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES - 2017

Guidelines for Perioperative Management of the Diabetic Patient. Surgery Research and Practice Volume 2015, Article ID 284063.

Effect of basal insulin dosage on blood glucose concentration in ambulatory surgery patients with type 2 diabetes. Journal of Clinical Anesthesia 36 (2017) 184–188

尿酸、痛風 ~ 如何治療？

要不要使用藥物治療？
        高尿酸或痛風要不要治療？要怎麼治療？還是痛起來再吃藥就好？沒有一定的答案，還是要根據每個人的身體器官狀況跟痛風的表現或併發症，再決定是否要治療以及選擇何種藥物治療 。

使用甚麼藥物治療？       
        1.無症狀高尿酸血症的治療
        雖然高尿酸血症是心血管疾病引起死亡的危險因子之一，但是是否用藥物將尿酸降下來就可以減低心血管疾病死亡的風險？在無大型雙盲試驗的醫學研究比較之下，是不會有答案的。也因此降尿酸藥物的投予，對病人是否有絕對的幫助，全球尚未有一致的定論。還是以飲食控制及定期追蹤為主流建議。但若是以經有心血管疾病，或合併有高血壓、糖尿病、代謝症候群、或是腎臟病等與心血管疾病有關的共併症時，是可以考慮使用降尿酸藥物治療的。

        2.急性痛風關節炎的藥物治療
        急性痛風風作時使用的消炎止痛藥物有三種，包括：非類固醇消炎止痛藥(NSAID)、秋水仙素(colchicine)、類固醇(corticosteroid)。此時不宜急迫使用降尿酸藥物，可能反而誘發痛風發作。NSAID使用時可能會使腎功能惡化，或使消化性潰瘍變嚴重。若無以上狀況以及過敏病史時，NSAID應是第一線藥物。秋水仙素是一古老藥物，效果比較差，常與其他藥物合併使用，但容易有噁心、嘔吐、腹瀉等副作用，最多一天服用不超過3次。當以上藥物都不適合時，類固醇就是治療急性痛風的剩下選擇，短期使用(不超過7天)並不太會有腎上腺抑制或其他代謝副作用，要注意的是糖尿病患服用會有血糖升高情形，使用時需監測血糖。

        3. 不發作間歇期及慢性痛風石關節炎的藥物治療
        一般痛風若一年發作超過兩次以上，建議服用降尿酸藥物治療。若是有關節痛風石沉積或泌尿道尿酸結石的時候，也建議服用降尿酸藥物治療。將尿酸控制在6.0 mg/dL以下，可以減少痛風發作，避免尿酸繼續沉積，控制在5.0 mg/dL以下，可以加速痛風石融解。

        降尿酸藥物主要分成抑制尿酸形成藥物XOI及促進尿酸排泄的藥物兩大類；前者包含allopurinol 及febuxostat，後者以benzbromarone為主。

        促尿酸排泄藥物
        此類較不適用於(1)製造過多引起的高尿酸血症，(2)腎功能不佳時，此類藥物效用降低，(3) 以及有泌尿道尿酸結石者為禁忌，反而促使尿酸結石形成。如Benzbromarone在肌酐酸廓清率CCr <20 mL/min 時，就缺乏效果所以避免使用，少數會有肝功能不良，宜定期檢查。

        抑制尿酸形成藥物
        Allopurinol在台灣族群有較高機率對此藥物過敏，主因有較高HLA-B*5801 的基因盛行率導致。雖然整體來說過敏機率還是不高(0.5%左右)，症狀可從輕微紅疹至嚴重藥物過敏Steven-Johnson syndrome，由於嚴重過敏伴隨的死亡率偏高，因此allopurinol 僅侷限使用於：(1) 痛風石，(2) 尿酸製造過多，(3) 不適合使用促尿酸排泄藥物治療的患者，(4) 尿酸成分尿路結石病史，(5) 以及接受化學治療之癌症病患用以預防急性尿酸引起腎病變等適應症。
       Febuxostat是較新的藥，在肝腎功能不全患者都可使用，但有少數仍會有肝功能指數異常，宜定期檢查。重點是這顆藥不像Allopurinol一樣，在研究文獻中很少發生嚴重皮膚過敏反應。目前建議在第3或4期慢性腎臟病患者eGFR＜45 或血中creatinine ≥1.5mg/dL)優先考慮使用此藥物。

       在使用降尿酸藥物治療的前三到六個月，建議可以合併使用低劑量口服秋水仙素避免誘發痛風發作。
       若同時有高血壓的話，儘量不要使用thiazide 類利尿劑。若病人合併高血脂，則首選降血脂藥物為fenofibrate，可同時降低血尿酸濃度。

何時停止治療？
        甚麼時候可以停藥，原則上若血尿酸值已達治療目標，且無痛風症狀至少3 至6 個月，則可考慮停止預防痛風發作藥物。

美國風濕病學會建議：

達以下目標可考慮停止降尿酸藥物治療 ~ 

無痛風石患者，血尿酸值<6.0 mg/dl 至少3個月 

有痛風石患者，血尿酸值<5.0 mg/dl 至少6個月

       高尿酸及痛風的治療需要看痛風的不同表現、併發症、是否有其他共併症以及身體肝腎狀況，再決定治療方式，有高尿酸及痛風的朋友一方面小心控制飲食之外，也可以與醫師好好討論，來決定最適合的治療方式喔！


參考資料：風濕病醫學會  台灣痛風與高尿酸血症診治指引