糖尿病患接受手術前後的血糖控制

          
        糖尿病患在手術前後的血糖控制是相當重要的，因為血糖值的高低，跟傷口的癒合有直接關係，在一些研究也顯示血糖的控制跟手術後感染敗血症或是預後好壞有關係。其實糖尿病患需要接受手術的情況還不少，常常是糖尿病控制不良產生併發症，如需要洗腎病患要接受手部動靜脈廔管手術，或糖尿病足有感染需要接受清瘡手術。也可能原本不知道有糖尿病，因需要接受手術，在術前的評估才發現有糖尿病。而且重要的是，這些需要接受手術前的糖尿病患，很多人的血糖都是控制不良的！所以血糖控制是相當重要的課題。

        我們來看2017 ADA的Diabetes care standard是怎麼建議手術前後的血糖控制的 (建議部分以橘紅色顯示)~

 手術前後期間的血糖控制目標是80-180 m/dl。

       這部分跟住院患者建議的血糖控制目標140-180 m/dl相近，就差在血糖的下限比較低，因為可能與手術禁食血糖會比較低有關。研究發現，更積極的治療血糖至更低目標，並不會有更好的預後，反而增加低血糖的風險。事實上術後因為創傷壓力造成的反應性高血糖，有時也不容易控制血糖在目標值。因此有些期刊則認為有嚴重併發症的手術患者，血糖目標可以稍微放寬至180-220 mg/dl。

 針對可能是缺血性心臟病的高危險群患者，或是有自 主神經病變，或腎衰竭的患者，需做完整術前的風險評估。

        這一點個人完全贊同。

 手術前24小時暫停服用metformin。

       關於這一點，metformin的原廠廠商Bristol company同樣建議糖尿病患在手術前暫停服用metformin治療，直到病患恢復飲食，以及確認腎功能正常沒有受到手術影響再開始服藥。主要是擔心因為手術中可能造成血流動力學的不穩定以及腎臟灌流不足，使得乳酸中毒的機率增加。但是也提到若接受的手術是不需要禁食禁水的話，則不需特別停止metformin治療。

 手術當日停止所有口服的降血糖藥物，而若是施打胰島素的糖尿病患，如施打NPH中效型胰島素的患者，只施打一半的劑量，若是施打更長效型的胰島素患者 (如Glargine)，則給予60-80%的平時劑量。

       有一些較早期的醫學期刊則是建議停止長效型的胰島素改用中效型的胰島素來治療。而最近的研究則發現接受門診手術的患者，接受大約平時75%劑量的長效Glargine胰島素，最能達到研究的目標血糖值100-180 mg/dl 並且適度地避免低血糖風險。所以是否改用中效型胰島素可能還是要依接受手術的預估時間及病患的血糖高低等臨床狀況判斷。另外一提的是，如果病患是第一型糖尿病，更是需要繼續施打基礎劑量的長效型胰島素治療，不能貿然停用。

 在禁食的狀態下需要每4-6小時監測血糖值。

       當需要胰島素治療高血糖時，再給予短效型的胰島素治療。相對的，一旦有低血糖時(<70mg/dl)，就需要給予Dextrose治療，可以每小時5-10公克的速率給予。

       一旦病患開始恢復進食，若病患需要胰島素治療，應盡快改成以長效型基礎胰島素加上餐前胰島素注射，避免使用sliding scale (只以短效型胰島素視血糖狀況注射而沒有施打基礎胰島素)。因為有臨床研究發現使用基礎胰島素加上餐前胰島素控制的患者，血糖控制較佳，術後併發症也比較少。

       至於胰島素之外的降血糖藥物是否需要調整？除了之前提到的metformin之外，第一個是GLP-1，雖然住院病人仍然可以使用此類藥物得到不錯的血糖控制。但是因為GLP-1會延緩胃排空時間，使得腸道恢復正常蠕動所需時間更久，如果是接受手術的患者最好暫停使用。另外一個是SGLT2抑制劑，當需要接受較長時間禁食、接受手術患者或是已經有酮酸血症的患者，也是建議暫停使用。

       當血糖多高時不能接受手術治療？這部分沒有一個共識標準，美國部分的醫院作法則是當血糖超過400 mg/dl時，會延後不需要緊急治療的手術，等到血糖控制改善再行手術。

       簡單回顧一下重點~

• 接受手術的糖尿病患，血糖目標最好控制在180 mg/dl以下，但是要避免低血糖風險。
• 接受不需要禁食禁水的門診手術，基本上藥物不需要調整；若是接受需要禁食禁水的手術，就需調整。
• 口服降血糖藥物在手術當天要停止用藥，開始回復進食後再吃藥。Metformin建議暫停服用，SGLT2抑制劑若需長時間禁食也最好暫停服用。GLP-1會影響胃排空也最好暫停使用。
• 施打胰島素的患者，只給予基礎胰島素，中效型NPH給予一半劑量，長效型如Glargine給予60-80%劑量。第一型糖尿病更不能停用基礎胰島素劑量。
• 恢復進食後，儘可能改成基礎胰島素加餐前胰島素治療。
• 在禁食過程中要每4-6小時監測血糖，避免低血糖發生。

       
       其實關於住院或接受手術的血糖控制還有很多要注意的，例如接受TPN(全靜脈營養)患者的血糖控制，也有很多筆者未能專精之處，僅就有關手術前後的血糖控制、筆者的臨床經驗及期刊文獻記載節錄在此，供有興趣的朋友參考。


參考資料
American diabetes association STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES - 2017

Guidelines for Perioperative Management of the Diabetic Patient. Surgery Research and Practice Volume 2015, Article ID 284063.

Effect of basal insulin dosage on blood glucose concentration in ambulatory surgery patients with type 2 diabetes. Journal of Clinical Anesthesia 36 (2017) 184–188