透析患者的缺鐵性貧血

        
        很多長期接受透析的腎衰竭病患，都有貧血的問題，除了接受ESA(紅血球刺激素，如EPO)的治療外，常常也需要接受鐵劑的治療，甚至是需要輸血的治療，才能維持較好的血紅素。其實貧血的原因有很多，今天就先回顧一下常見的缺鐵性貧血。

        當透析患者遇到對紅血球刺激素治療效果不彰時，第一個要考慮的就是缺鐵性貧血。因為鐵質是身體造血的重要成分之一，缺乏鐵質自然造血功能就下降。那為什麼透析患者會缺鐵性貧血呢？原因如下：
        第一個是反覆的血液流失：包括血液殘留在透析人工腎臟或是透析管路，接受廔管手術，偶發的打針處的血液流失，反覆的抽血檢驗，或是不顯著的腸胃道出血都是可能的原因。因為諸多原因，加上口服鐵劑吸收率不高的限制，所以很難用口服鐵劑來治療透析患者的缺鐵性貧血。
        第二是功能性的鐵質缺乏：當接受紅血球刺激素治療時，紅血球生成時會短時間用到大量的鐵，此時即使血液中檢驗的各項鐵質數據都正常，還是會有功能性缺鐵性貧血的問題。
        第三是發炎反應：透析患者可能身體處在慢性發炎狀態，會使得血中hepcidin濃度增加，導致腸道對鐵質吸收下降。
        第四是鐵質的吸收不良：除了口服降磷藥物，制酸劑等胃藥也可能會影響鐵質吸收。

        要如何診斷缺鐵性貧血？可以從血中幾項數值來看。
        第一是ferritin（鐵蛋白），鐵蛋白是身體細胞儲存鐵質的一個蛋白質，因為游離的鐵質可以產生自由基，對細胞造成傷害，必須與ferritin結合在一起儲存在細胞內才不會造成傷害。但是ferritin在發炎反應、肝功能不佳（ferritin從肝臟清除）或是癌症等情況也會升高，無法反應出體內真實的鐵含量。但是當ferritin數值是低的時候就很有意義了。當透析病患血液中ferritin<200 mcg/L時，很有可能就是缺鐵性貧血。
        第二是transferrin（運鐵蛋白），是一種肝臟製造的醣蛋白，負責運送鐵至肝臟儲存或是骨髓造血。通常實驗室是靠檢驗TIBC（total binding iron capacity）來反映出transferrin的含量。而transferin saturation（TSAT）是Fe/TIBC的比值通常是20-50%中間，當超過50%可能就有鐵質過量的疑慮。
        臨床上通常是靠ferritin跟TSAT這兩個數值來診斷缺鐵性貧血，但是無法只用單一種數值來判斷。例如當身體處於發炎狀態時，肝臟的網狀內皮細胞減少吸收，使得ferritin會升高，而血中鐵質跟transferrin則可能都會下降。但是因為TSAT是Fe跟TIBC的比值，所以就不太受影響。所以當Ferritin升高而TSAT偏低時，就可能是發炎造成的功能性缺鐵性貧血。
     
        當透析患者診斷缺鐵性或功能性缺鐵性貧血時，就需要鐵劑治療。KDOQI告訴我們，當血液透析病患的ferritin<200 ng/ml或是TSAT<20%，就可考慮使用鐵劑補充治療，而腹膜透析患者的ferritin<100 ng/dl或TSAT<20%就可考慮使用鐵劑補充治療。而治療方面就留待下一篇分享囉~