很多長期接受透析的腎衰竭病患，都有貧血的問題，除了接受ESA(紅血球刺激素，如EPO)的治療外，常常也需要接受鐵劑的治療，甚至是需要輸血的治療，才能維持較好的血紅素。其實貧血的原因有很多，今天就先回顧一下常見的缺鐵性貧血。
當透析患者遇到對紅血球刺激素治療效果不彰時，第一個要考慮的就是缺鐵性貧血。因為鐵質是身體造血的重要成分之一，缺乏鐵質自然造血功能就下降。那為什麼透析患者會缺鐵性貧血呢？原因如下：
第一個是反覆的血液流失：包括血液殘留在透析人工腎臟或是透析管路，接受廔管手術，偶發的打針處的血液流失，反覆的抽血檢驗，或是不顯著的腸胃道出血都是可能的原因。因為諸多原因，加上口服鐵劑吸收率不高的限制，所以很難用口服鐵劑來治療透析患者的缺鐵性貧血。
第二是功能性的鐵質缺乏：當接受紅血球刺激素治療時，紅血球生成時會短時間用到大量的鐵，此時即使血液中檢驗的各項鐵質數據都正常，還是會有功能性缺鐵性貧血的問題。
第三是發炎反應：透析患者可能身體處在慢性發炎狀態，會使得血中hepcidin濃度增加，導致腸道對鐵質吸收下降。
第四是鐵質的吸收不良：除了口服降磷藥物，制酸劑等胃藥也可能會影響鐵質吸收。
要如何診斷缺鐵性貧血？可以從血中幾項數值來看。
第一是ferritin（鐵蛋白），鐵蛋白是身體細胞儲存鐵質的一個蛋白質，因為游離的鐵質可以產生自由基，對細胞造成傷害，必須與ferritin結合在一起儲存在細胞內才不會造成傷害。但是ferritin在發炎反應、肝功能不佳（ferritin從肝臟清除）或是癌症等情況也會升高，無法反應出體內真實的鐵含量。但是當ferritin數值是低的時候就很有意義了。當透析病患血液中ferritin<200 mcg/L時，很有可能就是缺鐵性貧血。
第二是transferrin（運鐵蛋白），是一種肝臟製造的醣蛋白，負責運送鐵至肝臟儲存或是骨髓造血。通常實驗室是靠檢驗TIBC（total binding iron capacity）來反映出transferrin的含量。而transferin saturation（TSAT）是Fe/TIBC的比值通常是20-50%中間，當超過50%可能就有鐵質過量的疑慮。
臨床上通常是靠ferritin跟TSAT這兩個數值來診斷缺鐵性貧血，但是無法只用單一種數值來判斷。例如當身體處於發炎狀態時，肝臟的網狀內皮細胞減少吸收，使得ferritin會升高，而血中鐵質跟transferrin則可能都會下降。但是因為TSAT是Fe跟TIBC的比值，所以就不太受影響。所以當Ferritin升高而TSAT偏低時，就可能是發炎造成的功能性缺鐵性貧血。
當透析患者診斷缺鐵性或功能性缺鐵性貧血時，就需要鐵劑治療。KDOQI告訴我們，當血液透析病患的ferritin<200 ng/ml或是TSAT<20%，就可考慮使用鐵劑補充治療，而腹膜透析患者的ferritin<100 ng/dl或TSAT<20%就可考慮使用鐵劑補充治療。而治療方面就留待下一篇分享囉~
上一篇看了會造成水腫許多原因，相信大家可能都已經眼花撩亂了。但是醫師還是要按部就班，從基本的病史問起，逐漸找出答案。
首先要問的是體重是否增加或減少，體重增加的幅度可供參考水分至流的多寡。但是大家會問水腫怎麼還會體重減少呢？因為像是營養不良以及癌症如腹部腫瘤或肺癌等，也是引起水腫的可能原因，而這些情況是會伴隨體重減少。
接著詢問過去是否有慢性病史，如心臟疾病，肝臟疾病，或是腎臟疾病。心臟疾病要詢問病史是否有心瓣膜疾病、冠狀動脈疾病做心導管或心臟手術，症狀可能有走路或爬樓梯會喘，夜間端坐呼吸（半夜平躺會胸悶吸不到氣，需要坐起來呼吸）。肝臟疾病可能有Ｂ、Ｃ型肝炎病史或是酗酒情形，症狀可能有腹漲、下肢水腫或腸胃道出血。腎臟疾病可能有泡沫尿（蛋白尿）、血尿或腰痛症狀，過去會有引起腎功能惡化的慢性病史，如糖尿病、高血壓、痛風、尿路結石、腎炎或是常吃止痛藥等等。若是甲狀腺疾病會有體重增加、怕冷、月經過多等症狀，另外一提的是甲狀腺功能低下引起的是屬於壓下去不會回彈的水腫（non-pitting edema）。以上疾病引起的水腫是屬於對稱性的水腫，也就是兩側下肢都會有水腫症狀。
接著要詢問的是最近有沒有外傷、或是動過手術，因為可能是單純的發炎反應，或是比較厲害的蜂窩性組織炎、關節炎（包括痛風性關節炎)所引起。若是乳癌術後則會有上肢水腫情形。其他像中風單側偏癱無力也會引起水腫。如果最近有坐飛機長途旅行或是接受長時間手術、甚至是先天凝血功能異常，則可能是下肢深層靜脈栓塞。這些情況下引起的通常是不對稱（單側）水腫。
另外特別要詢問的是藥物史，是否有服用高血壓藥物、類固醇、女性荷爾蒙或避孕藥、以及止痛藥等。高血壓藥物包括鈣離子阻斷劑或是血管擴張劑都是可能引起水腫的原因。止痛藥物如NSAIDs會伴隨腎循環不良使得鈉離子及水分滯留，造成水腫。至於長期使用類固陳則可能會伴隨像Cushing syndrome，有肥胖、水牛肩等症狀。
接著需要做身體理學檢查。若是局部性水腫，像是只有腹水而無其他地方水腫，就可能是肝硬化、腹部腫瘤或是腹部結核病。若是只有上肢水腫，就可能是外傷發炎引起的水腫，或是像乳癌手術後引起的淋巴水腫，或是如肺部腫瘤引起的上腔靜脈阻塞，則會有上肢跟臉部腫脹的情形。單側下肢水腫則要考慮是否外傷發炎，如蜂窩性組織炎、痛風性或退化關節炎。若是鼠蹊部有淋巴腫大或硬塊，則要考慮淋巴阻塞所引起的水腫。若是伴隨Homan's sign（小腿肌肉疼痛）而且是不會回彈的水腫（non-pitting edema），則要考慮深層靜脈栓塞。
若是對稱性下肢水腫，則需要檢查是否有腹水存在，檢查心臟是否有不正常第三或第四心音、心雜音、心音變小，以及是否有頸靜脈怒張或是肺部濕邏音出現。檢視是否有皮膚黃疸或是胸部蜘蛛誌出現。是否有眼部鞏膜黃疸或眼皮水腫出現。若是有腰部敲痛則可能是腎臟結石或水腫所造成。以上都會幫助鑑別診斷是心臟、肝臟或是腎臟出現問題而造成的水腫。
檢查項目一般需要做血液檢查看腎臟及肝臟功能是否正常，甲狀腺功能是否正常，尿液檢查是否有蛋白尿，超音波檢查是否有腎萎縮、結石或水腫，心電圖或是胸部X光檢查心臟是否有肥大情形。一般到此大部分都可以知道引起水腫的原因。少部分若高度懷疑深層靜脈栓塞或是癌症的則需要至醫院接受血管攝影或電腦斷層檢查。
藥物治療方面以治療引起水腫的原發病因為首要目標。例如像藥物引起的水腫就必須先停藥或更換其他替代藥物，水腫情況就會改善。水腫一般治療會給予利尿劑治療，但是須注意體重減輕太快引起的腎功能惡化以及電解質不平衡，需定期追蹤電解質以及腎功能。同時也要飲食控制，減少飲食中鹽分（鈉離子）以及水分的攝取，避免水腫惡化，一般低鹽飲食的定義是一天所吃的鹽小於5公克，等同於小於2公克鈉離子的量。積極藥物與飲食控制的配合才能控制疾病，避免惡化造成肺水腫等更危險的併發症喔~
醫師，我的腳最近都腫腫的是甚麼原因？ 這是腎臟科(內科)醫師在門診最常遇到的症狀之一，其實水腫的原因百百種，需要靠仔細的病情問診、檢查，血液跟尿液檢驗才能找到確切的原因。
常見的水腫是下肢浮腫，用手指下壓之後會看到皮膚上有凹陷，不會立刻回復正常。正常情況下皮膚會立刻回彈，不會產生凹陷。水腫就是因為過多的水分充滿在間質組織中，組織液過多就是水腫。
水腫形成的原因很多，第一種是血管內壓力過高，導致水分滲透至周邊組織中。這一類的原因包括心臟衰竭，腎臟疾病（腎衰竭或腎病症候群），以及早期的肝硬化等等。都是因為疾病關係造成過多的鈉離子（或稱鹽分）及水分滯留在血管循環系統中，血管內壓力過高而滲透至周邊組織。另外懷孕或月經前的女性也會有此類的水腫情形，只要腎功能正常，沒有伴隨高血壓或蛋白尿就沒有關係，是正常的生理現象。另外一種特殊的水腫通常發生在女性，但是跟月經週期沒有關係，找不到確切原因，因此叫原發性水腫。有些人是跟長期使用利尿劑有關，長期在脫水狀態，一旦停藥就會立刻導致水腫，體重上升。有些人則沒有關係，單純是姿勢變化，到傍晚就會有水腫產生。
第二種是靜脈循環阻塞，導致組織液無法進入靜脈循環回到心臟。如深層靜脈阻塞（ＤＶＴ）就是，此類常發生在行動不便，長期臥床或是長時間維持同樣姿勢（如坐飛機長途飛行）或是接受開刀的人。另外肝硬化也會導致肝門靜脈阻塞，會導致水腫跟腹水產生。除此之外，淋巴系統阻塞也會造成水腫，譬如有甲狀腺功能低下，腹部腫瘤，乳癌開刀術後等等，都是此類原因。
另外單純血管的滲透性增加，血管中水分很容易就滲漏到組織中，也會造成水腫，像是曾經有外傷燒傷，開刀或是發炎（如蜂窩性組織炎或是關節炎），以及藥物或食物過敏所造成的臉部顏面水腫也是。
最後一類是血液中白蛋白太低，造成血管中滲透壓太低，無法保留水分，水分都往滲透壓低的周邊組織移動所造成。這一類的包括有蛋白流失：腎病症候群（蛋白尿），跟製造不足：肝硬化跟嚴重的營養不良。
另外藥物也是可能造成水腫的原因。包括像是部分的高血壓藥物（鈣離子阻斷劑或血管擴張劑），止痛藥，女性荷爾蒙或類固醇等都有可能。
看了這麼多水腫的原因，是否已經眼花撩亂了呢？所以診斷跟治療的部分就先留待下次分享囉～
紀念部落格的第一篇文章，就先從如何知道是否有糖尿病開始吧。
隨著社會的進步跟飲食的西化，有糖尿病的民眾越來越多，而且常常已併發其他嚴重病變，像是心肌梗塞（心血管疾病）中風（腦血管疾病）雙腳無力或麻痺（周邊血管疾病或神經病變）失明（視網膜病變）以及洗腎（腎臟病變）。通常都是太晚發現或是沒有積極治療所造成。那接著就來看看典型的糖尿病症狀為何？
典型的糖尿病症狀就是三多~多吃、多喝、多尿。患者食慾增加，口渴（因為血糖讓血中滲透度提高），多尿（因為多餘的糖分在尿液造成的滲透性利尿）。另外重要的還有一減少～體重減少。就是患者在短時間內急劇變瘦，主要是脫水以及身體無法正常利用葡萄糖（正常身體代謝需要吸收利用血中葡萄糖）所造成的身體組織消耗。在沒有特地節食跟減重計畫的執行下，這種無法解釋的體重變輕是在醫學上的警訊。通常是告訴我們身體出現問題，而糖尿病就是其中一個。
但是這些症狀通常是相當嚴重的糖尿病患才會注意到，所以即使沒有症狀還是需要早期的篩檢才能夠早期發現。尤其是高危險群容易罹患糖尿病的人更要特別注意。美國糖尿病學會跟台灣糖尿病指引 ~ 建議要篩檢糖尿病的人，包括：
１.年紀大於45歲的人
２.體重過重：BMI身體質量指數超過25 kg/m2(以體重公斤除以身高公尺的平方計算）或是男生腰圍超過90公分，女性腰圍超過80公分的人，再加上任何一項危險因子，例如~
a)缺乏運動
b)一等親人有糖尿病
c)曾有妊娠糖尿病，或是曾生產超過4kg嬰兒的婦女
d)有高血壓（超過140/90 mmHg）或是正在服用高血壓藥物治療的人
e)有胰島素阻抗性的人（如重度肥胖或黑色棘皮症）
f)有多發性囊泡卵巢症候群的婦女
g)高密度膽固醇＜35mg/dl，或三酸甘油脂超過250mg/dl
h)曾罹患心血管疾病
3.曾有糖尿病失耐症，空腹血糖偏高或HbA1c糖化血色素超過5.7但未達6.5者
從以上可以發現，只要有體重過重且缺乏運動，就已經是糖尿病高危險族群，需要尋找醫師做篩檢。即使篩檢結果正常的話仍然要每三年篩檢一次，且65歲以上或糖尿病前期的朋友則每年都需要篩檢一次。
有以上高危險群的人建議尋找醫師諮詢，做空腹血糖(或是飯後血糖)以及糖化血色素檢驗，就可以知道是否有糖尿病或是血糖已經偏高。才能夠及早接受治療或開始改變飲食及生活型態。
